2016年10月，《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》發(fā)布，明確建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合，為基層利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段提高慢病管理效率奠定了基礎(chǔ)。

隨后，國(guó)家密集出臺(tái)了《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）》、《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》、《關(guān)于深入開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動(dòng)的通知》、《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知》、《“十四五”城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》、《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》、《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》等諸多綱領(lǐng)性文件，逐步強(qiáng)調(diào)健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約、信息化平臺(tái)建設(shè)以及利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)促進(jìn)醫(yī)防融合與慢病管理。（點(diǎn)擊查詢往期解讀：攜康數(shù)智化時(shí)代醫(yī)防融合的攜康探索）

基層醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化、醫(yī)防融合與慢病管理注定是一項(xiàng)長(zhǎng)期且艱巨的任務(wù)，需政府、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)等多方力量參與。為了讓老百姓在家門(mén)口獲得更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，攜康憑借多年積累的BT+IT技術(shù)及服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新摸索出了一條怎樣的縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理思路？未來(lái)，基層醫(yī)防融合、慢病管理還面臨什么樣的挑戰(zhàn)？

隨著人口老齡化、居民生產(chǎn)生活方式的不斷變化，我國(guó)慢性病發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)，慢性病死亡人數(shù)占居民總死亡的比例超過(guò)80%，而慢性病由于發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、有效控制率低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，已經(jīng)成為威脅群眾健康、影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大問(wèn)題[1]。

預(yù)計(jì)到2026年，糖尿病、高血壓兩大慢病的發(fā)病率分別逼近14.4%、27.8%[2]，群眾慢病負(fù)擔(dān)日益加重，尤其是基層慢病管理已迫在眉睫。

今年9月，國(guó)家明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至94元，繼續(xù)用于擴(kuò)大老年人，高血壓、2型糖尿病等慢性病患者。同時(shí)，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、糖尿病兩種慢性病患者健康服務(wù)基礎(chǔ)上，加強(qiáng)呼吸道疾病防治，組織開(kāi)展慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)[3]。

當(dāng)前，我國(guó)正處于數(shù)字化轉(zhuǎn)型時(shí)期，鑒于互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療健康發(fā)展的積極效應(yīng)，各地紛紛探索“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理模式，并取得了一定成效，但由于我國(guó)基層人口基數(shù)大、慢病患者多、醫(yī)療資源分散、服務(wù)供給碎片化以及政策割裂等，政策執(zhí)行陷入困境[4]。

這些痛點(diǎn)將矛頭直指如何高效實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)大批量的居民健康數(shù)據(jù)采集和慢病篩查？如何全面整合與共享分散在不同機(jī)構(gòu)的健康數(shù)據(jù)？又如何最終實(shí)現(xiàn)慢病患者自我管理的依從性和連續(xù)性？

國(guó)外慢病管理平臺(tái)相關(guān)研究早于國(guó)內(nèi)，理論基礎(chǔ)、網(wǎng)站評(píng)估、推廣應(yīng)用等都已有一定成熟度[5]。在數(shù)字化技術(shù)快速發(fā)展的背景下，智能化軟件和設(shè)備種類(lèi)繁多，從應(yīng)用模式角度，國(guó)內(nèi)外數(shù)字化慢病管理應(yīng)用可分為四類(lèi)：?jiǎn)我籄PP模式、“智能硬件+后臺(tái)算法+APP”模式、一體化平臺(tái)模式、整合線上與線下資源的O2O（Online to Offline）模式[6]。

攜康縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理解決方案則創(chuàng)新性地綜合上述四種模式的優(yōu)勢(shì)，其核心是以實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)健康信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，推進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣域內(nèi)上級(jí)醫(yī)院資源共享為目標(biāo)，以全面整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)為手段，連通縣域內(nèi)慢病患者醫(yī)療處方、檢驗(yàn)、影像、公衛(wèi)服務(wù)等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共享一體化健康數(shù)據(jù)調(diào)閱使用功能，最終構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)“1+X”慢病共管服務(wù)模式。

具體而言，方案在架構(gòu)設(shè)計(jì)層面，主要分為六大模塊：

一個(gè)慢病管理服務(wù)平臺(tái)，即“1+X”中的1，在縣域衛(wèi)健系統(tǒng)部署攜康慢病管理服務(wù)平臺(tái)，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)診療與公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、人口信息數(shù)據(jù)，創(chuàng)新醫(yī)防融合平臺(tái)。

“1+X”中的X，則為以下模塊：

一個(gè)慢病管理中心，即以縣域內(nèi)醫(yī)共體牽頭單位為慢病平臺(tái)管理主體，負(fù)責(zé)管理區(qū)域內(nèi)慢病篩查記錄、慢病健康卡、慢病評(píng)估表、處方箋記錄、醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核等。

一個(gè)慢病診療中心，即以縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院為慢病診療中心，提供遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、卒中中心、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程視頻會(huì)診等服務(wù)。

多個(gè)慢病管理分中心，即以縣域內(nèi)基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社康服務(wù)中心為慢病管理分中心，部署攜康全科工作站、健康管理一體機(jī)、家庭醫(yī)生工作站、全科移動(dòng)工作站等，負(fù)責(zé)轄區(qū)慢病篩查、預(yù)防、日常慢病管理的執(zhí)行和監(jiān)督。

圖片從左至右分別為：

攜康XKZN-Y200 預(yù)檢分診工作站

攜康XKZN-B800 全科診療工作臺(tái)

攜康XKZN-E100 全科移動(dòng)工作站（移動(dòng)巡診箱）

攜康XKZN-D300 家庭醫(yī)生工作站（行走的醫(yī)院）

攜康移動(dòng)醫(yī)療（體檢）服務(wù)車(chē)

N個(gè)健康監(jiān)測(cè)站，在縣域內(nèi)村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位設(shè)立健康監(jiān)測(cè)站，部署攜康智能健康服務(wù)包、24小時(shí)健康站、健康管理一體機(jī)等設(shè)備，負(fù)責(zé)日常慢病篩查及慢病管理執(zhí)行，特別為區(qū)域內(nèi)失獨(dú)老人、五保戶提供居家檢測(cè)設(shè)備，最終實(shí)現(xiàn)三級(jí)聯(lián)動(dòng)、多點(diǎn)協(xié)同。

社區(qū)服務(wù)站/村衛(wèi)生室：

攜康XKZN-D200 智能健康服務(wù)包

企業(yè)/社區(qū)服務(wù)站：

攜康XKZN-T100 24小時(shí)健康站

攜康XKZN-K500 健康管理一體機(jī)

同時(shí)，居民可利用居家檢測(cè)設(shè)備如智能手環(huán)、血壓儀、血糖儀、肺功能儀等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體征數(shù)據(jù)，并通過(guò)攜康A(chǔ)PP和小程序，連接各醫(yī)院信息系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、公衛(wèi)系統(tǒng)，構(gòu)建醫(yī)防一體化慢病管理信息平臺(tái)，全方位、立體式、長(zhǎng)程化開(kāi)展慢病管理服務(wù)。

攜康在優(yōu)化基層慢病篩查和分類(lèi)管理層面，主要思路為建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)篩查體系，采取門(mén)診35歲以上居民必查血壓、血糖的常態(tài)化篩查，與公共衛(wèi)生年度體檢集中篩查相結(jié)合；確保一次服務(wù)即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)，提升工作效率的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)衛(wèi)融合發(fā)展。

在促進(jìn)慢病分級(jí)管理和醫(yī)療聯(lián)動(dòng)層面，主要思路為以醫(yī)防融合慢病管理中心為一級(jí)管理平臺(tái)，其他醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為分中心；以村醫(yī)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為常態(tài)監(jiān)測(cè)和隨訪服務(wù)端，結(jié)合重點(diǎn)人群的居家可穿戴社保監(jiān)測(cè)相結(jié)合，織牢慢病數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，開(kāi)展多層級(jí)管理服務(wù)；在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部署遠(yuǎn)程會(huì)診中心，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診的上下聯(lián)動(dòng)服務(wù)機(jī)制；同時(shí)，將遠(yuǎn)程會(huì)診中心的入口延伸至村醫(yī)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的智能健康包管理端，充分利用好每一次診療、公衛(wèi)和慢病隨訪服務(wù)，充分發(fā)揮好醫(yī)防融合的便利和效率。

在強(qiáng)化居民慢病自我管理層面，主要思路是在做好早篩、早診的同時(shí)，堅(jiān)持以預(yù)防為主的方針。慢病管理系統(tǒng)以統(tǒng)一宣教內(nèi)容規(guī)劃各個(gè)宣傳點(diǎn)、移動(dòng)巡診車(chē)大屏、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院宣教大屏，并定期機(jī)動(dòng)巡回宣教；鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民開(kāi)展全民健康運(yùn)動(dòng)，教育引導(dǎo)健康飲食，管理自身的健康行為；培訓(xùn)指導(dǎo)居民使用自助健康一體機(jī)自測(cè)和家庭健康檢測(cè)，提高健康管理自我參與率，全面參與慢病防控。

居民健康宣教場(chǎng)景

總體而言，攜康縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理解決方案，以全面篩查、全過(guò)程監(jiān)測(cè)為抓手，搭建縣域醫(yī)防融合慢病一體化管理平臺(tái)，實(shí)施早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實(shí)現(xiàn)一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；多醫(yī)聯(lián)動(dòng)、預(yù)防為主；自我參與、群防群控；最終構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)“1+X”慢病共管服務(wù)模式。

我國(guó)基層醫(yī)防融合、慢病管理是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，面臨著醫(yī)療資源配置不均，如財(cái)政補(bǔ)助、硬件設(shè)施、人員技術(shù)等不均衡，優(yōu)秀人才、高精尖技術(shù)、智能化信息技術(shù)、高新設(shè)備等較難在基層聚集，慢病管理與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源很難充分整合，影響管理效果[7]。

同時(shí)，基層群眾對(duì)慢病管理手段的信任度不高、信息孤島、重防輕醫(yī)或重醫(yī)輕防等現(xiàn)象依然存在。

因此，推動(dòng)基層醫(yī)療與預(yù)防的深度融合，實(shí)現(xiàn)慢性病管理的一體化，離不開(kāi)所有利益相關(guān)者的通力合作。政府應(yīng)當(dāng)積極促進(jìn)社會(huì)資本參與基層醫(yī)療數(shù)字化建設(shè)進(jìn)程，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管與評(píng)估機(jī)制?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)制定和實(shí)施人才引進(jìn)及激勵(lì)政策，吸引并培育基層人才，提升他們的專(zhuān)業(yè)能力；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)還需引入營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理咨詢等多領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人士，為居民提供全面覆蓋的慢病管理服務(wù).同時(shí)，各方力量還應(yīng)通過(guò)宣傳數(shù)字化慢病管理模式，提升基層民眾自我健康管理、慢病管理的依從性和連續(xù)性。

在此基礎(chǔ)上，攜康計(jì)劃進(jìn)一步利用人工智能與數(shù)智化技術(shù)，優(yōu)化慢病管理平臺(tái)的診療輔助決策功能。該平臺(tái)已累積了豐富的居民健康檔案數(shù)據(jù)，相較于醫(yī)生，智能平臺(tái)能更高效地從這些數(shù)據(jù)海洋中篩選出關(guān)鍵信息，為每位患者預(yù)測(cè)出最優(yōu)的治療路徑。臨床醫(yī)生則可依托系統(tǒng)的診斷與治療建議，結(jié)合自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，做出更為精確、高效的診療決策，從而為患者定制最為合理的治療方案。

未來(lái)，通過(guò)上述多元主體的協(xié)同努力，進(jìn)一步深化基層醫(yī)防融合、慢病管理，最終為居民提供更加便捷、精確、高效且安全的全生命周期管理服務(wù)。