2月17日，新疆維吾爾自治區(qū)基層衛(wèi)生健康工作部署和政策培訓(xùn)班傳來(lái)消息，2025年，新疆將全面開(kāi)展慢病一體化門診建設(shè)，為基層慢病患者提供更便捷、專業(yè)的診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)慢性病的綜合管理和長(zhǎng)期照護(hù)。[1]

我國(guó)疆域遼闊、人口基數(shù)大且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，基層慢病管理注定是一件長(zhǎng)期且充滿挑戰(zhàn)的事業(yè)。近年來(lái)，攜康醫(yī)學(xué)與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合國(guó)家、區(qū)域衛(wèi)生健康政策，充分發(fā)揮十余年積累的智力資本，探索出一套慢病一體化門診解決方案。

攜康·慢病一體化門診效果圖

為了讓群眾在家門口就能享受到便利的慢病管理服務(wù)，過(guò)去，全球的醫(yī)療服務(wù)先行者都嘗試過(guò)哪些辦法？今天，慢病一體化門診能解決什么樣的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題？未來(lái)，攜康醫(yī)學(xué)在慢病管理領(lǐng)域的探索又將朝著哪些方向邁進(jìn)？

01.

慢病控制形勢(shì)嚴(yán)峻

國(guó)內(nèi)外慢管模式沿革與現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義慢性病即慢性非傳染性疾?。∟on-infection Chronic Disease, NCD），指以心血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。[2]

2019 年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為 80.7%。[3]慢性病已成為威脅我國(guó)居民健康與生命的主要疾病，迫切需要國(guó)家、社會(huì)、居民同步加強(qiáng)慢性病的預(yù)防與控制。

慢性病管理主要是針對(duì)慢性疾病的特點(diǎn)，采取系統(tǒng)化、規(guī)范化、連續(xù)化的管理措施，控制病情，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命周期的過(guò)程。[4]慢病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要包括：健康管理、健康教育、生活方式干預(yù)、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥篩查等。[5]這些工作離不開(kāi)信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，通過(guò)慢病管理信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)健康檔案管理、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、預(yù)警等，不斷提高管理的規(guī)范化和精細(xì)化水平。

早在1990年，美國(guó)學(xué)者Professor Kate Lorig提出了慢病自我管理（Chronic disease self-management program, CDSMP）,以自我效能理論為框架，通過(guò)健康教育提高慢病患者的自我管理能力與信心，最終改善健康狀況。1998年，Wagner提出了慢病照護(hù)模式（Chronic Care Model, CCM），強(qiáng)調(diào)醫(yī)生、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員為患者共同制定慢病管理方案，提高照護(hù)質(zhì)量。2002年，WHO在CCM的基礎(chǔ)上提出創(chuàng)新性慢病照護(hù)框架（Innovative care for chronic conditions framework, ICCC），強(qiáng)調(diào)患者、家庭、社區(qū)和衛(wèi)生保健工作組協(xié)同，以期達(dá)到良好的健康結(jié)果。[6]

我國(guó)慢病管理起步較晚，慢病管理模式主要為慢病信息監(jiān)測(cè)、慢性病自我管理（Chronic disease self-management, CDSM）、社區(qū)管理模式和臨床路徑模式等。[7]但囿于健康素養(yǎng)、理念轉(zhuǎn)變、醫(yī)療資源、技術(shù)應(yīng)用、管理模式等能力制約，我國(guó)慢病管理仍存在監(jiān)測(cè)不健全、信息不對(duì)稱、院后干預(yù)能力較弱、服務(wù)連續(xù)性缺乏等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和患者的負(fù)擔(dān)。

02.

整合再造慢管流程

攜康創(chuàng)新慢病一體化門診方案

攜康醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期致力于我國(guó)基本公共衛(wèi)生事業(yè)“互聯(lián)網(wǎng)+”的探索與實(shí)踐。在慢病管理領(lǐng)域，攜康醫(yī)學(xué)已在廣東、湖北、新疆等區(qū)域成熟落地醫(yī)防融合、縣域慢病一體化管理等“互聯(lián)網(wǎng)+”解決方案，為區(qū)域基層百姓的健康保駕護(hù)航。

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)引入互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為慢病患者提供在線復(fù)診、開(kāi)具電子處方、患者數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、定期回訪及慢病干預(yù)等診療管理服務(wù)，能有效解決傳統(tǒng)慢病管理模式中患者缺乏專業(yè)指導(dǎo)、不便捷、依從性差等痛點(diǎn)。[8]同時(shí)，慢病是一個(gè)長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)和治療過(guò)程，通過(guò)門診服務(wù)對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行治療，可以大大減少醫(yī)療資源的消耗。[9]

為此，攜康醫(yī)學(xué)創(chuàng)新性提出慢病一體化門診解決方案。一是建立醫(yī)衛(wèi)融合慢病管理信息化系統(tǒng)，并與基本公衛(wèi)服務(wù)系統(tǒng)、診療系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)互聯(lián)互通，與慢病篩查設(shè)備對(duì)接。二是流程再造慢病一體化門診——診前服務(wù)區(qū)、候診區(qū)、全科診室、輔助檢查區(qū)、健康宣教區(qū)以及診后服務(wù)，為區(qū)域基層慢病患者提供集中、連續(xù)、全生命周期的健康管理服務(wù)。

攜康·慢病一體化門診功能分區(qū)

具體而言，在診前服務(wù)區(qū)配置預(yù)檢分診設(shè)備，居民可自助測(cè)量基本體征信息，并對(duì)接至門診系統(tǒng)。同時(shí)可對(duì)居民人群分類進(jìn)行識(shí)別，打印慢病患者代辦事項(xiàng)（簽約、隨訪、年度體檢）及指引單。這一區(qū)域的設(shè)置有助于提高患者就診的便利性和效率。

攜康·預(yù)檢分診工作站·公衛(wèi)版XKZN-Y200-II

在健康宣教區(qū)配置查詢機(jī)，患者可刷身份證查閱自己的健康檔案，無(wú)人查閱時(shí)也可用于健康宣教。同時(shí)擺放膳食寶塔、三高管理、家醫(yī)簽約等健康宣教展板，為患者提供慢病管理常識(shí)。

在候診區(qū)設(shè)置候診座椅，由健康管理師使用平板電腦詢問(wèn)居民生活習(xí)慣、用藥情況，對(duì)未進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)電子簽約。

在全科診室，配置全科診療工作臺(tái)，安裝全科醫(yī)生工作站軟件及搭載常見(jiàn)診療工具，配置電腦、打印機(jī)、診療桌、診療椅、診查床。全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行慢病評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行基礎(chǔ)診療或轉(zhuǎn)診。同時(shí)，配置健康隨訪包，便于家庭醫(yī)生為行動(dòng)不便的患者開(kāi)展上門健康巡診與慢病管理。

攜康·全科診療工作臺(tái)XKZN-B800

攜康·智能健康服務(wù)包·行走的醫(yī)院XKZN-D300

輔助檢查區(qū)配置一系列檢驗(yàn)檢查設(shè)備，包括心電檢測(cè)、B超檢測(cè)、尿常規(guī)檢驗(yàn)、血常規(guī)檢驗(yàn)和生化檢驗(yàn)——增加眼底鏡、肺功能儀、糖尿病足篩查儀、骨密度儀等。檢查結(jié)果將上傳至慢病管理平臺(tái)，并匯總就診數(shù)據(jù)，生成就診報(bào)告。此外，平臺(tái)還具備隨訪提醒、短信邀約、績(jī)效統(tǒng)計(jì)等功能，進(jìn)一步優(yōu)化慢病管理。

診后服務(wù)功能主要依賴慢病管理平臺(tái)完成，平臺(tái)一方面智能提示醫(yī)生各類待辦事項(xiàng)（待隨訪人群、體征異常人群、待邀約就診人群等），另一方面與上級(jí)公衛(wèi)系統(tǒng)、家醫(yī)簽約系統(tǒng)、醫(yī)共體系統(tǒng)信息對(duì)接并自動(dòng)上傳。

攜康·慢病管理智慧看板

通過(guò)診前、診中、診后閉環(huán)管理與流程再造，構(gòu)筑“防、治、管、促”四位一體的新型醫(yī)療衛(wèi)生健康區(qū)域共管體系，達(dá)到“兩提高、兩穩(wěn)定、兩降低”的目標(biāo)——即慢病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診率提高，二級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診慢病患者人數(shù)提高；慢病規(guī)范管理率穩(wěn)定在70%以上，血壓、血糖控制率分別穩(wěn)定在45%和40%以上；慢病患者在縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院門診就診占比下降，慢病患者并發(fā)癥發(fā)病率有所下降。

03.

應(yīng)用AI輔助診斷

助力基層慢管與醫(yī)防融合提質(zhì)增效

展望國(guó)內(nèi)新形勢(shì)，已有部分省區(qū)啟動(dòng)建設(shè)慢病管理中心及慢病一體化門診，推進(jìn)多病共防共管，構(gòu)建整合連續(xù)的健康服務(wù)模式。在此背景下，攜康醫(yī)學(xué)計(jì)劃進(jìn)一步探索AI輔助診斷在基層慢病管理中的應(yīng)用，助力提升慢病管理的效率和質(zhì)量。

在平臺(tái)端，攜康醫(yī)學(xué)已接入DeepSeek輔助診療系統(tǒng)，并將持續(xù)優(yōu)化慢病管理平臺(tái)的診療輔助決策功能。該平臺(tái)已積累了豐富的居民健康檔案數(shù)據(jù)，通過(guò)人工智能與數(shù)智化技術(shù)，高效篩選關(guān)鍵信息，提高診療效率，減少誤診率，提升基層醫(yī)療服務(wù)的整體水平。

在服務(wù)端，攜康醫(yī)學(xué)將持續(xù)構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)“1+X”慢病共管服務(wù)模式。以縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院為診療中心，提供遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)；以基層醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為管理分中心，部署全科工作站、健康管理一體機(jī)等設(shè)備；在村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位設(shè)立健康監(jiān)測(cè)站，部署智能健康服務(wù)包、24小時(shí)健康站等設(shè)備。通過(guò)部署三級(jí)聯(lián)動(dòng)、多點(diǎn)協(xié)同模式，實(shí)現(xiàn)慢病管理的全覆蓋，提升基層醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性。

此外，在居民端，攜康醫(yī)學(xué)將強(qiáng)化居民慢病自我管理能力。通過(guò)智能手環(huán)、血壓儀、血糖儀等居家檢測(cè)設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)居民體征數(shù)據(jù)，并通過(guò)APP和小程序連接醫(yī)院信息系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)和公衛(wèi)系統(tǒng)。平臺(tái)還具備智能隨訪功能，定期向患者發(fā)送健康提醒，推送健康教育信息。通過(guò)全方位、立體式的慢病管理服務(wù)，提升居民的自我管理能力，并增強(qiáng)慢病管理的依從性和連續(xù)性。

展望未來(lái)，攜康醫(yī)學(xué)將繼續(xù)深化基層醫(yī)防融合與慢病管理，探索AI技術(shù)在慢病管理中的應(yīng)用，推動(dòng)健康管理智能化發(fā)展，為我國(guó)基層醫(yī)療數(shù)字化建設(shè)提供新思路，助力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的目標(biāo)。

參考材料：

[1] 蘇璐萍. 我區(qū)全面開(kāi)展慢病一體化門診建設(shè)[N]. 新疆日?qǐng)?bào)，2025-02-18(002).

[2] 李永奇. 慢病學(xué)[M]. 北京：世界圖書(shū)出版公司，2020.

[3] 國(guó)家衛(wèi)健委. 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)[EB/OL]. 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)，2020-12-23[2024-02-28]. https://www.scio.gov.cn.

[4] 李佳. 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理模式在老年高血壓病人中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2019，33(7): 1237-1240.

[5] 黃靜雯. 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持的新型健康管理在慢病中的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2021, 13(15): 103-104.

[6] SUN C, SUN L, XI S, et al. Mobile phone-based telemedicine practice in older Chinese patients with type 2 diabetes mellitus: Randomized Controlled Trial[J]. JMIR Mhealth Uhealth, 2019, 7(1): e10664.

[7] 柳新. M醫(yī)療公司慢病管理優(yōu)化研究[D]. 南寧：廣西大學(xué)，2023.

[8] 謝紅. “互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的創(chuàng)新發(fā)展路徑研究[J]. 中國(guó)護(hù)理管理，2019，19(7): 961-965.

[9] 江洋. 門診保障改革背景下城鎮(zhèn)職工門診慢病管理優(yōu)化研究[D]. 成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2022.